WZÓR
UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach
oraz w przypisach.
Zaznaczenie gwiazdką, np.: „pobieranie*/niepobieranie*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając prawidłową. Przykład: „pobieranie*/niepobieranie*”.

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej,
    do którego jest adresowana oferta 		
2. Rodzaj zadania publicznego)		

II. Dane oferenta(-tów) 

1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu	

	
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) 	

	
III. Zakres rzeczowy zadania publicznego 	
1. Tytuł zadania publicznego		
2. Termin realizacji zadania publicznego)	Data rozpoczęcia		Data 
zakończenia		
3. Syntetyczny opis zadania (wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji)	

	
4. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego 	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	

			

5. Krótka charakterystyka Oferenta, jego doświadczenia w realizacji działań planowanych w ofercie oraz zasobów, które będą wykorzystane w realizacji zadania	

IV.	Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego

Lp.	Rodzaj kosztu	Wartość PLN	Z dotacji	Z innych źródeł	
1.	Koszt 1				
2.	Koszt 2				
3.	Koszt 3				
4.	Koszt 4				
5.	Koszt 5				
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania				

V.	Oświadczenia

Oświadczam(-my), że:

1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego 
oferenta(-tów);
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego; 
3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / inną właściwą ewidencją*;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7)	w zakresie związanym ze składaniem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

.................................................................                                                  Data ........................................................
................................................................. 
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy 
osób upoważnionych do składania oświadczeń 
woli w imieniu oferentów)