WZÓR
AKTUALIZACJA PLANU I HARMONOGRAMU DZIAŁAŃ WRAZ Z OPISEM REZULATATÓW REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO ORAZ KALKULACJI PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Z PODZIAŁEM NA ŹRÓDŁA FINANSOWANIA
Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu		
Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej)		
Tytuł zadania publicznego

 Zestawienie kosztów realizacji zadania	
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj
miary	Koszt jednostkowy 
[PLN]	Liczba jednostek	Wartość [PLN]	
					Razem	Kwota dotacji	Inne środki	Wkład osobowy	
I.	Koszty realizacji działań	
I.1.	Działanie 1								
I.1.1.	Koszt 1								
I.1.2.	Koszt 2								
…	…								
I.2.	Działanie 2								
I.2.1.	Koszt 1								
I.2.2.	Koszt 2								
…	…								
I.3.	Działanie 3								
I.3.1.	Koszt 1								
I.3.2.	Koszt 2								
…	…								
Suma kosztów realizacji zadania					
II.	Koszty administracyjne	
II.1.	Koszt 1								
II.2.	Koszt 2								
…	…								
Suma kosztów administracyjnych					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania					

Źródła finansowania kosztów realizacji zadania	
Lp.	Nazwa źródła	Wartość	
1	Wnioskowana kwota dotacji	zł	

2	Inne środki finansowe ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	
zł	
	2.1 	Środki finansowe własne	zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego	zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych	zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………		
	2.4	Pozostałe	zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	
	3.1	Wkład osobowy	zł	
	3.2	Wkład rzeczowy	 0 zł	
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego	%	
5	Udział innych środków finansowych w stosunku do kwoty dotacji	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do kwoty dotacji	%	

  Plan i harmonogram działań na rok ………………. 
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)	
	Nazwa działania	Opis		Planowany termin realizacji 	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy)	
Lp.			Grupa docelowa			

	

	

		

	

					
						
 Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego 
(należy opisać:
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty?
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania?
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania)	

	
6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	

			

			

			

........................................................					Data........................................
........................................................
........................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów)