Załącznik nr 13. 
do Zarządzenia Nr 150/2025
Burmistrza Miasta i Gminy Kórnik  
z dnia 17 listopada 2025 r.

WYPEŁNIĆ PO ROZSTRZYGNIĘCIU KONKURSU 
Kórnik, dnia ..............................2026 r.
.................................................................
dane oferenta – nazwa i adres - pieczątka
BURMISTRZ MIASTA                 I GMINY KÓRNIK

Oświadczenie dotyczące przyznanej dotacji
W związku z rozstrzygnięciem otwartego konkursu ofert wsparcie realizacji zadań publicznych Miasta i  Gminy Kórnik w roku 2026 uprzejmie informujemy, że:
o	rezygnujemy z przyznanej dotacji i odstępujemy od zawarcia umowy.
o	przyjmujemy przyznaną dotację w kwocie ................................. (słownie: ...................................................................) na wsparcie realizacji zadania publicznego o nazwie………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Przyznaną dotację należy przekazać na rachunek organizacji w Banku ……………………………………………………………………………………………

Wskazujemy osoby do podpisania umowy w ramach ww. zadania publicznego (imię, nazwisko + pełniona funkcja):
- ...........................................................................................................................................	
- ...........................................................................................................................................	
- ...........................................................................................................................................		

….…………………………………..
podpisy upoważnionych osób

*właściwe zaznaczyć